List szpitali klinicznych - maj 2008

Sz. P. Ewa Kopacz

Minister Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia

ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa

Szanowna Pani Minister,

W imieniu instytutów i szpitali klinicznych chcemy zaprotestować przeciw sposobowi przygotowania i wprowadzania do rozliczeń systemu Jednorodnych Grup Pacjentów. Nasze obawy budzi kilka aspektów, które omawiamy poniżej:

1. Narodowy Fundusz Zdrowia od miesięcy przygotowuje materiał będący podstawą nowego systemu i od czasu do czasu publikuje wybiórczo jego fragmenty, albo w formie zapytania do Krajowych Specjalistów albo na stronie internetowej. Za każdym razem (ujawniono już 5 wersji) złożoność i rozmiar materiałów dotąd udostępnianych oraz kompletny brak wskazań w kolejnych wersjach, co się w nich zmieniało w stosunku do poprzednich redakcji uniemożliwiają jakiekolwiek całościowe merytoryczne odniesienie się do skutków wprowadzenia w życie tego systemu. Jest także niezmiernie trudne (właściwie niemożliwe) ścisłe przeliczenie skutków finansowych, jakie niesie ze sobą nowa forma rozliczeń. Trudność ta występuje także po stronie autorów, stąd zrodziła się idea „pilotażu”, jaki Fundusz przeprowadza w pewnej liczbie szpitali. Pilotaż ten jednak co do koncepcji obciążony jest co najmniej dwoma błędami unieważniającymi jego wynik:
   1. Szpitale wysyłają do Funduszu właściwie niezmienione co do formy sprawozdania, a następnie są one kwalifikowane przez program grupujący, który zwraca liczbę punktów rozliczeniowych. Wobec faktu, że dzisiejsze sprawozdania są różne od nowej formy sprawozdawczości, wynik grupowania świadczeń na nich oparty jest obciążony poważnym, niemożliwym do oszacowania błędem.
   2. Czas trwania pilotażu uniemożliwia, kilkakrotne co najmniej, zwrotne korygowanie sprawozdawczości szpitali oraz całego systemu na podstawie otrzymanych wyników.
2. Ogromne wątpliwości budzi także sposób definiowania świadczeń. Słuszne skądinąd grupowanie leczonych chorób lub świadczeń cząstkowych, upraszczające system rozliczeń, w opracowanym materiale przybrało w wielu miejscach karykaturalny rozmiar. Podstawą grupowania w każdym systemie prospektywnym (a do takich zalicza się JGP) jest bliskość tematyczna grupowanych rozpoznań/świadczeń, a ponadto niski wewnątrzgrupowy rozrzut kosztów udzielania świadczeń, jakie trafiają do danej grupy. Niestety, ani jedno ani drugie kryterium nie jest w szeregu miejsc proponowanym systemie rozliczeń spełnione, o czym wielu niżej podpisanych, a także Krajowi Specjaliści informowali (bezskutecznie) autorów. Ważone liczbą wystąpień uśrednianie kosztów świadczeń, różniących się od siebie kilkakrotnie co do zużywanych zasobów, daje wprawdzie w wyniku jakąś średnią, ale odnoszącą się wyłącznie do dokładnie takiej samej jak w uśrednieniu struktury przypadków. Jeśli jednak jakiś szpital zajmuje się głównie chorymi ze schorzeniami nielicznymi, bardziej złożonymi, a należącymi do danej grupy JPG, średnia ponoszonych przez niego kosztów na tę grupę jest znacznie wyższa niż wyliczona przez autorów. Jest to powszechnie znana zależność, o której autorzy systemu wydają się nie pamiętać. Ma to szczególnie dotkliwy skutek dla szpitali, jakie reprezentują niżej podpisani.
3. NFZ, wychodząc jakoby naprzeciw problemowi opisanemu powyżej wprowadza od 4 wersji materiału system dopłat za skrajnie długie hospitalizacje. Czas, po jakim dana hospitalizacja uważana jest za skrajnie długą dla danej grupy, wyliczono na podstawie kwartyli czasu pobytu.
   
   Co w praktyce oznacza, że niezmiernie rzadko będzie dochodziło do uwzględnienia w wynagrodzeniu dla świadczeniodawcy czasu pobytu, ze szkodą dla szpitali, które mają do czynienia z leczeniem bardziej złożonych przypadków. Naszym zdaniem nie trzeci kwartyl, a drugi powinien być powiększany o pojedynczy rozstęp kwartylny. Dawałoby to bardziej sprawiedliwą wartość, co i tak nie usuwa problemu, o którym mowa w pkt. 2
4. Czas wprowadzania oraz kompletny brak szkolenia świadczeniodawców w nowym sposobie sprawozdawczości i kodowania w konsekwencji obróci się przeciwko przygotowywanemu systemowi rozliczeń. Jest on zbyt złożony i odmienny koncepcyjnie od obecnego, aby można było „w biegu” wprowadzać go od 1 lipca 2008. Łączna objętość materiału przygotowanego przez NFZ to ok. 700 stron, których przestudiowanie jest konieczne po obu stronach. Świadczeniodawcy muszą mieć czas na zapoznanie się z nim, przeszkolenie lekarzy i koderów, co ma szczególne znaczenie w szpitalach, gdzie funkcjonują rozproszone kompleksowe systemy komputerowe. Nie może być też tak, że aplikacja grupująca będzie funkcjonowała tylko po stronie NFZ, a do tego wydają się dążyć autorzy, nie pozostawiając świadczeniodawcom czasu na skonstruowanie jej po swojej stronie.
5. Bardzo ważnym elementem który nie został wprowadzony w Polsce, a został uwzględniony w wielu krajach zachodnich, w których system ten (DRG) jest stosowany, jest to że szpitale kliniczne mają do dyspozycji dodatkowe modyfikatory wag punktowych, które wprowadzono właśnie ze względu na ponoszone przez nich wyższe koszty.

Apelujemy do Pani Minister, aby spowodowała odłożenie w czasie startu nowego systemu, tak aby obie strony mogły się do niego należycie przygotować. W przeciwnym razie powstanie niezwykły, nawet jak na polskie warunki, chaos który skompromituje na długie lata słuszną co do zasady koncepcję rozliczeń używaną w wielu krajach świata, gdzie jej wprowadzenie poprzedzane było długotrwałymi przygotowaniami i trwało lata, nie jak w Polsce w wielkim pośpiechu."