Reforma pozorowana - służba zdrowia

Koszyk, a właściwie kilka koszyków świadczeń zdrowotnych, to teoretycznie bardzo dobre narzędzie, pozwalające na uporządkowanie wielu spraw związanych z organizacją ochrony zdrowia. Postulaty jego opracowania były podnoszone praktycznie już od początku reformy zdrowotnej. Chodzi po prostu o jasne i czytelne opisanie tego, co należy się pacjentowi w ramach płaconego przez niego ubezpieczenia zdrowotnego, a jakie procedury medyczne i w jakim procencie wymagają dodatkowych dopłat ze strony ubezpieczonych. Z problemem ustalenia zawartości koszyka zmagały się kolejne rządy i nikomu nie udało się tej sprawy załatwić. Nie wynikało to jednak z lenistwa bądź niekompetencji ministrów i ich podwładnych, ale z tego, iż ta materia jest niezwykle skomplikowana, ponadto może rodzić także określone skutki społeczne i polityczne, więc wymaga naprawdę gruntownych przygotowań organizacyjnych i ekonomicznych.

Minister Ewa Kopacz, forsując w rządzie i parlamencie ustawę koszykową, zobowiązała się do tego, że będzie ona podstawą do rozliczania się NFZ z placówkami medycznymi już od początku 2010 roku. Jednak zawartość poszczególnych koszyków usług medycznych (bezpłatnych, częściowo płatnych i pełnopłatnych) powinna być już znana jesienią, gdy przychodnie i szpitale zaczną składać dokumenty na konkursy ofert ogłaszane przez oddziały wojewódzkie NFZ. Dyrektor każdej placówki będzie mógł określić, ile usług w ramach poszczególnych świadczeń jest w stanie wykonać. I dlatego minister Kopacz obiecuje, że projekty kilkunastu rozporządzeń wprowadzających de facto ustawę w życie mają być gotowe do końca sierpnia. O zawartości koszyków musi wyrazić opinię Agencja Oceny Technologii Medycznych. Podobno wszystkie potrzebne służby i instytucje są postawione w stan gotowości i mimo sezonu urlopowego - poślizgu nie będzie. Ale nawet osoba niezorientowana w sprawach medycznych może się zastanawiać, w jaki sposób uda się tak szybko przygotować spis świadczeń medycznych w poszczególnych koszykach, skoro procedur są tysiące. Oczywiście, resort zdrowia nie zaczął prac nad koszykami dopiero teraz, korzystano z tego, co wypracowali poprzednicy, było też sporo czasu, aby obecna ekipa przygotowała własne pomysły (prace nad projektem ustawy trwały przecież wiele miesięcy), ale mało już będzie czasu na konsultacje społeczne projektów rozporządzeń. Ewa Kopacz nie musi brać po uwagę tych opinii, ale trudno będzie mówić wtedy o dobrze przygotowanej reformie, jeśli na początku nie zyska ona akceptacji pracowników ochrony zdrowia i najważniejsze - pacjentów. A obie te grupy są zaniepokojone tym, co dzieje się wokół spraw zdrowotnych.

Jeszcze większym problemem obok braku czasu jest brak pieniędzy. Minister Kopacz zapewnia, że wszystkie świadczenia, które teraz są finansowane z budżetu NFZ, będą umieszczone w koszyku świadczeń gwarantowanych, czyli nikt nie będzie dopłacać do procedur, za które obecnie płaci za nas Fundusz. A jest to 99,9 proc. wszystkich procedur. NFZ jednak nie da szpitalom wyższych stawek, bo i tak boryka się z ogromnymi problemami finansowymi. A skoro nie będzie także współpłacenia przez pacjentów, to placówki medyczne i z tej strony nie dostaną większych pieniędzy. I dlatego rodzi się pytanie: Po co opracowywać koszyk świadczeń, skoro on i tak nic nie zmieni w sytuacji ochrony zdrowia? Poza koszykiem pozostanie około 300 procedur, za które już teraz płacimy. Chodzi o stomatologię, lecznictwo uzdrowiskowe i długoterminowe, zaopatrzenie w wyroby medyczne i środki pomocnicze. To samo dotyczy także okresowych badań kierowców, operacji plastycznych czy operacji zmiany płci. Koszyk powstanie chyba tylko po to, aby rząd mógł się pochwalić, że robi jakieś reformy.

Szefowa resortu zdrowia obiecuje co prawda, że gdy tylko powstanie koszyk, ruszą prace nad dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. To one mają zapewnić szpitalom większe fundusze, na które czekają dyrektorzy i ordynatorzy. Ale wciąż nie wiemy, ile i za co będziemy przy pomocy takich polis płacić. Skoro za niemal wszystkie usługi ma płacić NFZ, to po co są nam dodatkowe ubezpieczenia?

Może jednak te wszystkie działania rządu i resortu zdrowia przygotowują nas do głębszej zmiany, niż to obecnie deklarują rządzący? Za jakiś czas, gdy okaże się, że NFZ jest bliski bankructwa, koszyk świadczeń gwarantowanych zostanie znacznie uszczuplony, a większe obciążenia finansowe spadną bezpośrednio na pacjentów. Bo tylko taki jest sens jego tworzenia: koszyk musi być swoistą rewolucją w organizacji i finansowaniu leczenia, a jeśli nic nie zmienia, to nie ma sensu go tworzyć. Powstałby przecież tylko po to, aby zadrukować określoną ilość stron papieru z wykazem za co ma płacić, tak jak do tej pory, NFZ. Skoro zaś już uruchomi się ubezpieczenia dodatkowe, to łatwiej będzie stopniowo rozszerzać na pacjentów obowiązek współpłacenia.

Musimy mieć świadomość, że ułudą jest liczenie na to, iż koszty zakupu dodatkowych polis ubezpieczeniowych będą niskie, rzędu kilkunastu złotych miesięcznie na ubezpieczonego, jak jeszcze niedawno przekonywali przedstawiciele resortu zdrowia. Droższe metody leczenia i wyższy standard placówki będą z konieczności pociągać za sobą dużo większe opłaty. Przecież z takiej polisy firma ubezpieczeniowa będzie musiała nie tylko zapłacić przychodni lub szpitalowi, ale także i wygenerować dla siebie jakiś zysk i to na pewno niemały. Minister Kopacz mówiła niedawno, że dzięki dodatkowym ubezpieczeniom do ochrony zdrowia, głównie szpitali, trafi rocznie 6 mld złotych. Kwota zebrana z polis musiałaby być wyższa o kolejne kilka miliardów, aby cały system normalnie funkcjonował i dawał zarobić zarówno szpitalom, jak i firmom i agentom ubezpieczeniowym, którzy przecież będą pobierać sowite prowizje. Wiadomo, że nie wszyscy takie ubezpieczenia wykupią. Jeśli nawet zrobiłoby to 10 mln Polaków (co jest raczej nierealne), to i tak miesięczna składka na jednego ubezpieczonego musiałaby wynosić minimum około 60-70 zł, aby szpitale dostały "planowane 6 mld zł". Kilkuosobowej rodziny, o skromnych dochodach, nie będzie na to stać.

Między bajki można włożyć twierdzenia, że jeśli wprowadzi się współpłacenie, to pacjent nawet bez dodatkowego ubezpieczenia, niedużo dopłaci do świadczeń medycznych z własnej kieszeni. Bo zastanówmy się, jak bardzo może zmienić się poziom opieki nad chorym, jeśli zapłaci on szpitalowi za dzień pobytu tylko 10 lub 20 zł? Niewiele, a sporej grupy chorych nie stać nawet na taki wydatek. Gdy pacjent przyniesie kilkaset złotych, to już sprawa wygląda inaczej - ale tak zamożnych osób jest stosunkowo niewiele. Za co też szpitale będą brały pieniądze? Jeśli usługi czysto medyczne będą i tak opłacane przez NFZ, to pozostaną koszty związane z pobytem na sali, wyżywieniem itp. Czyli drogi pacjencie, jak zapłacisz, to dostaniesz czystszą pościel, lepsze jedzenie, może częściej zajrzy do ciebie pielęgniarka lub lekarz. A ten biedny człeczyna, co leży w sali na końcu korytarza, bo nie stać go na dopłaty, będzie musiał zadowolić się kiepskim jedzeniem i kiepską obsługą.

To prawda, że Polacy już teraz i tak płacą ciężkie miliardy złotych za wizyty u lekarzy w prywatnych gabinetach, ale robią to z konieczności, ponieważ w przychodni na taką wizytę trzeba czekać pół roku albo i dłużej. Nie robią więc tego z kaprysu, ale z przymusu. Co innego jednak zapłacić 50-100 zł za wizytę u lekarza specjalisty raz na jakiś czas, a co innego wydawać taką kwotę co miesiąc w ramach dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Żadna reforma nie może się udać, jeśli nie zabezpieczy się na jej realizację odpowiedniej ilości pieniędzy. W przypadku zdrowia widać to aż nazbyt dobrze. I rząd ma tego świadomość, bo jeszcze rok temu, gdy kończyły się obrady białego szczytu, premier Donald Tusk zapowiadał zwiększenie składki zdrowotnej o 1 proc. - do 10 proc. wynagrodzenia. Zyskał spore poparcie dla tego pomysłu, ponieważ dawałoby to rzeczywiście spory dodatkowy zastrzyk finansowy, zwłaszcza dla szpitali. Jednak szybko się z tych deklaracji wycofał, gdyż wadą tego pomysłu było głównie to, że dodatkowego procenta nie moglibyśmy odpisywać od podatku, więc faktycznie wyższa składka oznaczałaby podniesienie podatków. A tego podatnicy mogliby premierowi nie zapomnieć i notowania rządu i jego szefa spadłyby jeszcze bardziej.

Rząd jak ognia unika też terminu "współpłacenie", bo także wie, jak źle zostałoby to odebrane przez niezamożnych Polaków. Jak więc zapewnić więcej pieniędzy na leczenie, skoro innej metody nie ma: albo NFZ, albo portfel pacjenta? Budżet państwa odpada, ponieważ od finansowania ochrony zdrowia bezpośrednio z podatków odeszliśmy w 1999 roku. A nawet gdyby taki wariant rozważać, to budżet świeci pustkami i nie ma funduszy na dotowanie naszego leczenia. Rząd zresztą nawet te nieduże wydatki zdrowotne, które pokrywa z budżetu, z chęcią przerzuciłby na NFZ.

Rządzący wpadli więc w kwadraturę koła i nie bardzo wiedzą, co dalej robić. Każda podjęta decyzja grozi daleko idącymi konsekwencjami. Dlatego Donald Tusk pozostaje wierny swojej starej sprawdzonej strategii: robić dużo szumu, ale nie wykonywać konkretnych ruchów, nie podejmować wiążących decyzji, byle tylko nie narazić się żadnej grupie społecznej i nie stracić punktów w sondażach. Z powodu tej strategii można oczekiwać, że ustawa o koszyku świadczeń medycznych tak naprawdę nic nie zmieni i będziemy się leczyć w takich samych warunkach jak do tej pory. Dlatego bardzo wiarygodnie brzmią nieoficjalne informacje, że rządowi tak naprawdę wcale nie zależało na tym, aby prezydent podpisał ustawę koszykową. Tusk i jego współpracownicy mieli cały czas nadzieję, że Lech Kaczyński posłucha krytycznych głosów związków zawodowych i polityków opozycji i zawetuje ustawę, a koalicja będzie miała za mało głosów, aby weto odrzucić. Ustawa wtedy pójdzie do kosza, ale rząd miałby kolejny argument, aby zaatakować prezydenta, że "przeszkadza w reformach", że nie zgadza się na wprowadzenie potrzebnych i korzystnych zmian w ochronie zdrowia. Temu służyły także teatralne zabiegi minister Kopacz o spotkanie z doradcami prezydenta i apele do Lecha Kaczyńskiego, aby nie odrzucał ustawy. Prezydent jednak podpis złożył i wystawił rząd na ciężką próbę, bo ustawę trzeba teraz zrealizować. A jeśli ona nie przyniesie pozytywnych zmian dla szpitali i dla samych chorych, to będzie oznaczała jedno - kompromitację obecnej ekipy rządzącej. Ten nastrój udzielił się najwyraźniej także satyrykom, którzy w prześmiewczy sposób komentowali sprawę ustawy koszykowej. Wymowne są zwłaszcza rysunki przedstawiające grupę osób, symbolizujących rząd i koalicję, rzucających hasło pozbawienia prezydenta prawa podpisywania ustaw, ponieważ to szkodzi państwu i reformom. Bo rzeczywiście, gdyby prezydent nie podpisał ustawy koszykowej, problemu by nie było, a tak, żeby wilk był syty i owca cała, trzeba coś zrobić. Pytanie tylko, co zrobić?