Siewiernyj nie czekał na prezydenta

Godz. 8.23, Smoleńsk Siewiernyj: "Pod czyim kierownictwem idzie teraz polski samolot?"
"Moskwa kieruje" - zapis ze stanowiska Grupy Kontroli Lotów, raport końcowy, s. 271

Siewiernyj nie czekał na prezydenta

Rozczarowaniem i dowodem zawstydzającej bezsilności państwa polskiego była prezentacja raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, kierowanej przez ministra Jerzego Millera. Co gorsza, w zestawieniu z "Uwagami" strony polskiej do raportu MAK i reakcją na niego podczas konferencji 18 stycznia obserwujemy wyraźny regres. Ostateczna wersja polskiego raportu koncentruje się na zaniedbaniach i nadużyciach w 36. Specjalnym Pułku Lotnictwa Transportowego oraz błędach załogi, które miały być popełnione przede wszystkim z powodu braków w szkoleniu. Ustalenia polskiej komisji zwracają jednak uwagę na nieprzygotowanie lotniska Smoleńsk Siewiernyj i błędy jego załogi. Nie potwierdzają rosyjskich tez o naciskach generała Andrzeja Błasika, dowódcy Sił Powietrznych, na załogę.

Podczas konferencji prasowej w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów zaprezentowano najważniejsze tezy dokumentu zespołu Jerzego Millera. Cały raport liczy 328 stron oraz 107 stron załączników. W tekście dokumentu zwraca uwagę obecność sformułowań daleko odbiegających od spokojnego, merytorycznego przedstawienia faktów. Oschłość technicznego żargonu przerywają wtręty o rozmaitych wątpliwościach, przypuszczeniach czy hipotezach komisji. Ustalenia komisji nie potwierdzają tezy Rosjan o lądowaniu "na siłę", niezależnie od okoliczności. - To nie byli samobójcy - stwierdził minister. Polscy specjaliści uznali, że załoga wcale nie zamierzała wylądować, a jedynie podejść do bezpiecznej wysokości decyzyjnej, co jest w pełni zgodne z przepisami, a potem odejść na zapasowe lotnisko. W opinii komisji, nawarstwienie błędów popełnionych podczas manewru schodzenia do lądowania spowodowało, że odejście się nie powiodło.
Komisja ministra Millera zwróciła uwagę na zaniedbania w procesie szkolenia załóg w specpułku oraz przy przygotowaniu lotu. Raport stwierdza, że treningi były zbyt krótkie, nie przeprowadzano ich w odpowiednich warunkach, dochodziło do zmniejszania stawianych wymagań. Kontrole umiejętności odbywały się zbyt rzadko, do tego stopnia, że formalnie wszyscy członkowie załogi z wyjątkiem technika pokładowego nie mieli prawa zajmować swoich stanowisk. Oficerowie, w tym dowódca załogi, nie mieli - według komisji - wystarczającego doświadczenia w lotach na słabo wyposażone lotniska. Dodatkowo piloci byli przeciążeni liczbą wykonywanych zadań i stąd wielokrotnie przekraczane były normy określające minimalny czas wypoczynku oraz czas na przygotowanie do lotu. Tak było także krytycznego dnia 10 kwietnia 2010 roku. Załoga zjawiła się w jednostce spóźniona, a przygotowujący lot nie zauważyli, że lotnisko w Witebsku, wyznaczone jako jedno z zapasowych, było w sobotę nieczynne. Załoga nie miała możliwości nawet spotkania się w pełnym składzie przed lotem.
Specpułkowi wytknięto brak szkoleń sytuacji awaryjnych na symulatorze, chociaż wielu ekspertów wątpi, czy jest to zasadne z uwagi na znaczne różnice w wyposażeniu emulowanym przez symulator z zainstalowanym w tupolewie. Raport zauważa także brak w jednostce odpowiedniej dokumentacji technicznej, w tym przetłumaczonej na język polski aktualnej instrukcji eksploatacyjnej do samolotu. Szkopuł w tym, że poziom wyszkolenia załóg nie zmienił się od tego czasu, co więcej - obecnie latające załogi składają się z takich samych lub jeszcze mniej doświadczonych pilotów, a instrukcja jest wciąż nieprzetłumaczona - dopiero rozpisano przetarg na tłumaczenie. Konsekwencją przyjęcia wniosków raportu powinno być całkowite zamrożenie lotów Tu-154M! Jednak minister Miller uchylił się od ustosunkowania się do tego problemu, podobnie jak płk Mirosław Grochowski, szef Inspektoratu MON ds. Bezpieczeństwa Lotów, który podpisywał protokoły licznych kontroli przeprowadzanych w specpułku. Kontrole te nie stwierdzały nieprawidłowości.
Do sprzecznych wniosków prowadzi także teza raportu komisji o nieznajomości przez dowódcę załogi obsługi systemu TAWS. Raport stwierdza brak odpowiednich kompetencji w tym zakresie, ale jednocześnie wytyka zabieg mający na celu "oszukanie" systemu podjęty przez mjr. Protasiuka, gdy przestawił on ciśnienie poziomu odniesienia w jednym z wysokościomierzy.
Podczas konferencji zaprezentowano analizę przebiegu ostatnich minut lotu rządowego samolotu. Zdaniem komisji, okolicznością ujemnie wpływającą na sprawność załogi był fakt, że tylko mjr Protasiuk znał wystarczająco dobrze język rosyjski i musiał przejąć częściowo obowiązki innych członków załogi, przede wszystkim nawigatora, normalnie prowadzącego korespondencję radiową ze służbami kontroli lotów. Między innymi ten czynnik sprawił, że wejście na ścieżkę schodzenia nastąpiło z opóźnieniem, co niekorzystnie wpłynęło na dynamikę lotu w dalszych etapach. Kiedy jednak samolot zaczął w końcu schodzić do lądowania, otrzymywał nieprawidłowe komunikaty ze stanowiska kierowania lotami. Kierownik strefy lądowania mjr Wiktor Ryżenko komunikował błędnie, że samolot jest "na kursie, na ścieżce", podczas gdy był od niej znacznie odchylony. Fałszywą informację rosyjski oficer miał czerpać z obserwacji ekranu radiolokatora, jednak musimy się tu opierać jedynie na jego zeznaniach, gdyż zapis wideo nie został Polsce udostępniony - według MAK, z powodu złej izolacji przewodów do zapisu nie doszło.
Komisja uważa, że załoga podczas lądowania korzystała wyłącznie z radiowysokościomierza zamiast z wysokościomierza barycznego. Ten pierwszy mierzy rzeczywistą wysokość pionową nad ziemią, drugi zaś wyznacza wysokość nad poziomem pasa startowego. Nierówności terenu, w tym głęboki jar, około kilometra przed progiem pasa, powodowały, że pomiar wysokości był mocno zawyżony. Kiedy załoga spodziewała się, że znajduje się na wysokości decyzyjnej 100 m, naprawdę samolot leciał 49 m nad poziomem lotniska. Różnica jest głębokością jaru. Wtedy miała, w myśl ustaleń ekspertów komisji, zapaść decyzja o odejściu. I to, według wcześniejszych ustaleń, odejściu "w automacie", czyli przy pomocy przycisku "uchod". Tu pojawia się sprzeczność pomiędzy stwierdzeniami członków komisji podczas konferencji z treścią raportu i opiniami wielu ekspertów oraz doświadczonych pilotów na temat możliwości przeprowadzenia takiej procedury. Media polskie i zagraniczne usłyszały, że "w tej konfiguracji samolotu, przy braku ILS na lotnisku, przycisk 'uchod' nie mógł zadziałać". Miały to także potwierdzać loty eksperymentalne wykonywane na drugim polskim Tu-154M. Pomijając już zastrzeżenia co do możliwości latania na tupolewach, należy zauważyć, że tekst raportu nie jest już tak kategoryczny. Mowa jest o możliwości odejścia "w automacie" bez działającego ILS przy pewnych dodatkowych warunkach (s. 222), zaś samą procedurę tego typu komisja uważa za "nie zakazaną" (s. 233). Według komisji, popełnione błędy wynikają z niedostatków w wyszkoleniu załogi. To samo dotyczy zignorowania komunikatów systemu TAWS: "W górę! W górę!".
W przeciwieństwie do MAK komisja ministra Millera dopatrzyła się zasadniczych zaniedbań strony rosyjskiej w zakresie przygotowania lotniska. Oprócz wspomnianych już błędów związanych z radiolokatorem zwrócono uwagę na niedostateczne wyszkolenie i doświadczenie zawodowe kierujących lotami. Komisja zbagatelizowała natomiast niepokojącą obecność na stanowisku kierowania lotami osoby nieuprawnionej: zastępcy dowódcy bazy w Twerze płk. Nikołaja Krasnokutskiego oraz wpływ jego rozmów z dowództwem rosyjskiego wojskowego lotnictwa transportowego.
Członkowie komisji zapewniali, że samolot był sprawny. Wywnioskowali to przede wszystkim z zapisów rejestratora parametrów lotu. Jednak najpierw mowa było o dobrym funkcjonowaniu wszystkich urządzeń "aż do zderzenia z ziemią", potem ograniczono to do "zderzenia z brzozą". Wreszcie przyciskani przez media przyznali, że już wcześniej, gdy samolot uderzył o inne drzewa, doszło do uszkodzeń. Nie udzielono natomiast wyczerpującej odpowiedzi na pytanie o zamrożenie komputera FMS, które miało miejsce, gdy samolot znajdował się jeszcze wysoko nad ziemią i nie mógł doznać fizycznych uszkodzeń w następstwie zderzeń z roślinnością, drzewami itp.
Za błąd polskich służb komisja uznaje rezygnację z rosyjskiego lidera (nawigatora), który prowadziłby korespondencję radiową. Samo lotnisko wojskowe w Smoleńsku było, zdaniem komisji, nieprzygotowane do przyjęcia samolotu rządowego z Polski. Było ono de facto nieczynne od wielu miesięcy, a w toku uzgodnień dyplomatycznych Rosjanie obiecali, że jego sprawność zostanie na 7 i 10 kwietnia przywrócona. Tak się nie stało. - System oświetlenia był niesprawny, niekompletny. Nie działał w 30 procentach - mówił ppłk Robert Benedict. Do tego dochodzi utrudniające widoczność i zakłócające pracę pomocy nawigacyjnych (w tym radiolokatora) zalesienie terenu pod ścieżką podejścia. Oblotu systemów radionawigacyjnych dokonali jedynie sami Rosjanie. Także polski BOR nie został dopuszczony do rekonesansu na Siewiernym.
Komisja zaprzeczyła teorii MAK o naciskach i presji na załogę. Obecny pod koniec lotu w kabinie gen. Andrzej Błasik nie wpływał w żaden sposób na pracę lotników. - Generał był, ale jego rola była bierna - usłyszeliśmy. Dodajmy, że nie wiadomo, na podstawie czego - poza ekspertyzami rosyjskimi - stwierdzono sam fakt obecności dowódcy Sił Powietrznych w kokpicie. Także fakt znajdowania się na pokładzie głowy państwa, nazywanej przez Rosjan "głównym pasażerem", nie mógł stanowić nadzwyczajnej presji na załogę, która była oswojona z VIP-ami i rozumiała naturalny antagonizm pomiędzy oczekiwaniami pasażerów i możliwościami wykonywania operacji lotniczych w trudnych warunkach. Nie potwierdziły się także doniesienia niektórych mediów o kłótni gen. Andrzej Błasika z mjr. Arkadiuszem Protasiukiem.
Podczas konferencji zaznaczono, że zachowanie załogi, w tym rozmowy z dyrektorem Protokołu Dyplomatycznego MSZ Mariuszem Kazaną, wyraźnie przeczą tezie MAK o lądowaniu "za wszelką cenę". Sam minister Miller czynił wprawdzie aluzje, że brak wskazania przez samego prezydenta lotniska zapasowego mógł być jedną z przyczyn próby podejścia, ale później inni obecni członkowie komisji zdezawuowali to twierdzenie. Samolot, gdyby prawidłowo zniżył się do poziomu 100 m (względem lotniska) i użył ręcznej procedury odejścia, mógłby bezpiecznie odlecieć na inne lotnisko bądź - jak to określił kpt. [mjr] Protasiuk w rozmowie z Kazaną - "jeszcze trochę powisieć".
Źródłem do badań komisji oprócz materiałów znajdujących się w Polsce była analiza kopii zapisów rejestratorów, które przechowywane są w Moskwie, a także dokumentów dostarczonych przez Rosjan, aczkolwiek zapotrzebowanie naszych specjalistów nie zostało w pełni zaspokojone. Członkowie komisji mieli możliwość wykonywania fotografii miejsca katastrofy i wraku, jednak Polacy nie przeprowadzali niezależnych badań urządzeń samolotu. Komisja ma przekazać raport wraz z rekomendacjami odpowiednim polskim i rosyjskim instytucjom. W tej sprawie minister Miller dostał tajemniczego SMS-a z Rosji, podobno od przedstawiciela organów zainteresowanych zapoznaniem się z raportem. Natomiast nie zostanie on przekazany organizacji ICAO, gdyż ta nie bada zdarzeń lotnictwa państwowego, a za taki strona polska uznaje lot Tu-154M.
Piotr Falkowski
 

Odnosząc się do wieloosobowych załóg samolotów transportowych (dwóch pilotów), w punkcie tym nie ma zapisu o potrzebie zachowania ważności dopuszczeń przez pilotów bez uprawnień dowódcy. W punktach odnoszących się do wykonywania lotów na wielu typach statków powietrznych brakuje ograniczenia ich liczby i wskazania zasad kwalifikacji pilotów do takich lotów. Nie ma również opisanych zasad wykonywania lotów na lewym i prawym fotelu załogi wieloosobowej. Przepisy dopuszczają (nie ograniczając) wykonywanie lotów na wielu typach statków powietrznych, na różnych pozycjach w załodze, co może doprowadzić do sytuacji, że jednego dnia pilot wykonuje loty na kilku typach statków powietrznych i na różnych pozycjach w załodze. W kontekście specyficznego treningu i standardu pracy w załodze wieloosobowej brakuje precyzyjnych regulacji w tym zakresie, co poważnie obniża bezpieczeństwo lotów.

Źródło: Raport końcowy, s. 95-96

Statek wykonywał lot w misji oficjalnej i przewoził na pokładzie prezydenta RP wraz z delegacją. Na podstawie przepisów międzynarodowego prawa lotniczego nie można jednoznacznie określić statusu statku powietrznego (ze względu na niejednolitą praktykę państw w tym zakresie). Z przepisów ustawy z dnia 3.07.2002 r. Prawo lotnicze wynika, że polski państwowy statek powietrzny używany przez Siły Zbrojne RP uważa się za wojskowy statek powietrzny. Według zapisów polskiego prawa lotniczego oraz "Instrukcji organizacji lotów statków powietrznych o statusie HEAD", samolot Tu-154M był państwowym (wojskowym) statkiem powietrznym o statusie HEAD.

Źródło: Raport końcowy, s. 91

Manewr odejścia w autopilocie można wykonać w dwóch przypadkach:
- przy przechwyconej ścieżce schodzenia z systemu lądowania ILS po naciśnięciu przycisku "odejście";
- przy przechwyconej ścieżce schodzenia z systemu lądowania ILS po przestawieniu dźwigni sterowania silnikami przez pilotów (nie jest to możliwe ze stanowiska technika pokładowego) maksymalnie do przodu.
Podobny efekt można uzyskać, gdy pomimo braku sygnałów ILS zostanie włączony tryb ABSU 'Glisada' przy włączonym przełączniku "Posadka" na pulpicie PN-5.
Źródło: Raport końcowy, s. 22

http://www.naszdziennik.pl/index.php?dat=20110730&typ=hm&id=hm01.txt